W -Sevgili hocam merhaba.  Doç. Dr. Mehmet Sargın’ı tanıyabilir miyiz?

MS-Öncelikle akademik kimliğimden bahsedeyim. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet Bölümü sorumlusuyum ve Aile Hekimliği Bölümü koordinatörü olarak görev yapmaktayım.  10 yıldır çeşitli tıp derneklerinde aktif görevler yürütüyorum ve halen Türkiye Diyabet Vakfı Yönetim Kurulu Üyeliği ,TAHUD (Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği ) İstanbul Şubesi Başkanı, AHEAD (Türkiye Aile Hekimliği Eğitim ve  Araştırma Derneği ) Başkan Yardımcısı ve TAHEV (Türkiye Aile Hekimliği Vakfı ) Yönetim Kurulu Başkanlığı’nı sürdürmekteyim.

W -Son derece yoğun bir bilimsel yaşantı içindesiniz.  TAHEV’in fonksiyonu nedir?

MS-TAHEV’i 2010 yılında kurduk. Buradaki temel amacımız;  Aile Hekimliğini kapsamak üzere bilimsel eğitim faaliyetleri yürütmek ve araştırmalar yapmak. Ayrıca toplumu bilgilendirmek ve toplum sağlığı üzerine eğitimler organize etmek.  Bu hedeflere ulaşmak amacı ile öncesinde AHEAD derneğini kurduk ve derneğimiz vakfın kurulmasını sağladı. Vakıf, kamu yararına faaliyetler ile çalışmalarını sürdürecektir. Vakıf ile daha uzun soluklu projeleri hayata geçirebileceğiz.  Sağlıkta dönüşüm projesinin temel parçası olan Aile Hekimliği uygulamasının sağlıklı ilerlemesine katkı sağlamaya çalışacağız.

W -Aile Hekimliği kavramı nasıl gelişti?

MS-Dünyada sağlık alanında hizmet sunumunu incelersek, gelişimde, birinci basamak sağlık hizmetleri öne çıkmıştır. Dünya Sağlık Örgütü, sağlığı “bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali” olarak tanımlamış ve bütüncül yaklaşımın önemini ortaya koymuştur.  Aslında, 1978 Alma Ata Bildirgesi ile birlikte sağlık hizmeti sunumunda I.basamağın önemi ortaya konmuş ve bugüne kadar bu şekilde devam etmiştir. 1968 yılında Amerika’da Aile Hekimliği uygulaması başlamış, 1970 sonrasında Avrupa ülkelerinde de bu uygulama yaygınlaşmaya başlamıştır. Türkiye’de ise Aile Hekimliği kavramı, 1984 yılından itibaren ele alınmaya başladı ve  1987-88 yıllarında Aile Hekimliği uzmanlığında ilk mezunlar verildi. 1990 yılında TAHUD kuruldu. Akademik oluşumlar hızla yayıldı ve şu anda üniversitelerimizde kırkın üzerinde Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı mevcut. Tüm bu altyapı çalışmaları devam ederken, birinci basamak sağlık hizmetlerinde Aile Hekimliği uygulaması, 2005 yılında Düzce ilimizdeki pilot uygulama ile başladı ve nihayetinde 1 Ocak 2011 itibari ile tüm Türkiye bu sisteme geçmiş olacaktır.

W -Bu geçişte sıkıntılar mutlaka olmuştur; özellikle 1 Ekim itibariyle sisteme geçen İstanbul için problemler nelerdir?

MS-Bu sisteme geçen ilk metropol şehir İzmir olmuştur. İzmir I.basamakta güçlü bir yapıya sahipti ve başarılı olundu. İstanbul ise İzmir’in nüfus olarak 4 katı ve yeterli fiziki şartlar olmadığı için en büyük problem sanal merkezler oldu. Sanal merkez kavramı; hekim kadrosu var fakat binası yok anlamına geliyor. Burada Aile Sağlığı Merkezi’nin hayata geçmesi sorumluluğu, bu yeri seçen hekimlere veriliyor, fakat her ilde verilmiş olan cari gider rakamı ile hekimlerin sanalı gerçeğe çevirmek çabası sıkıntılı olmaktadır. Tüm sıkıntılarına rağmen, Aile Hekimliği uygulamasının başlamış olduğu illerde halk, hizmetten memnun ve bu durum sistemin arkasında siyasi iradenin de daha güçlü durmasını sağlıyor.

W -İstanbul, uygulama öncesinde, Sağlık Bakanlığı tarafından mecburi hizmet bölgesi ilan edilmişti. Bu konuda, yukarıdaki zorluğa rağmen son durum nedir?

MS-Haklısınız; uygulama öncesi ile şimdi bulunduğumuz zaman arasında I.basamak sağlık hizmeti veren hekim kadrosu %100 artmış durumdadır. Bu durum da sistemin çalışması için gerekli koşulların sağlandığını gösteriyor. İstanbul’da birinci basamakta çalışan hekim sayısı, 1.800’den 3.600’a çıkmıştır. Bu sayede hasta, hekime çok daha rahat ulaşacaktır.

W -Bu sistemde devlet kararlı gözüküyor; sizce devam eder mi?

MS-Şu an için aldığımız olumsuz bir sinyal olmadı.

W -Gelişmiş ülkelerdeki örnekleri nasıl? Şu an ülkemizde hedef maksimum 4.000 kişiye 1 hekim!

MS-Bu sistem, Batı’da farklı isimler altında sürdürülmektedir. Örneğin  İngiltere’de Genel Pratisyenlik, Almanya’da Ev Doktorluğu gibi. Burada aradaki fark, bahsettiğiniz Hedef Kişi/Hekim oranında oluşmaktadır. Bahsi geçen ülkelerde 1.500 ila 1.700 kişiye 1 hekim düşmektedir. Hatta Bosna Hersek’te 1.200 kişiye 1 hekim düşmekte ve bu da sağlık hizmetlerinin %95’inin I.basamakta gerçekleşmesini sağlıyor. Kısaca bizde hekim açığı var. Zaten devletimiz, Aile Hekimi Uzmanı yeterli olmadığı için Pratisyen Hekimleri 10 günlük adaptasyon kursu ile bu sisteme dâhil etti ve 22.500 Aile Hekimi rakamına ulaşmayı hedefliyor.

W -%95 büyük bir oran. Şu an biz % kaçtayız ve %95 bizim için hayal mi?

MS-Ülkemizde Aile Hekimliği’ne geçmiş olan illerde sağlık hizmeti sunumunun %50-55’i birinci basamakta gerçekleşmektedir. Öncelikli hedefin %85 olduğunu biliyorum.

W -Bu sistemde başka majör zorluk var mı?

MS-Planlanan sevk zinciri oluşturulamıyor ve kısa vadede işleyecek gibi görünmüyor.

W -Sevk zinciri konusunda belli bir hedef veya kısıt var mı?

MS-Şu an için kısıt yok.

W -Hekim ve hasta, her ikisi de bu uygulamadan memnun mu?

MS-Hasta memnuniyetinin arttığını anketlerden biliyoruz. Gözlemlediğimiz kadarı ile her iki taraf da memnun.  Ancak uygulamada birçok sorun var. Geçiş aşamasında olunduğu ve sıkıntıların düzeltileceği beklentisinin var olduğu göz ardı edilmemeli.

W -Bu sistemde hekim, hastanın sağlık durumundan tam anlamı ile sorumlu gözükmektedir fakat bu durumda yasal bir sıkıntı oluşmuyor mu?

MS-Aslında oluşuyor; zira bu geniş kapsama alanında, bir hasta, Aile Hekiminden şikayetçi olabilir. Örneğin; ben ASM’ ye ve hekimime düzenli gidiyorum fakat bende şu hastalık gelişti, kanser teşhisi kondu gibi söylemlerle yasal yollara gidilmesi mümkündür. Bu geniş çerçevenin sınırı yasal zeminde mutlaka çizilmelidir.

W -O zaman Aile Hekimi, imkanlar dahilinde teşhis koyamayacağı hastalıklar için epidemiyolojik tarama yapar gibi tahlile veya sevk yoluna mı başvuracak. Bu konu da kısıtlanır ise hekim, bu tür risklerle karşı karşıya kalmış mı oluyor. Size göre, Aile Hekimi, başka bir uzmanlık dalı sahasında olan Adli nöbet tutmalı mı?

MS-Bu durumu süreçte yaşayarak göreceğiz. Aslında Aile Hekimi, adli nöbetlerde yer almamalı fakat onların katkısı olmaz ise kamu hizmeti aksar mı onu bilemem.

W -Medulla sistemi ile hekimin reçetesine müdahale olacak mıdır?

MS-Tahminim, sistemden hekime uyarı mesajları gelecektir.

W -Devletin bu uygulamadan beklentisi nedir? Tasarruf mu?

MS-Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde başlayan uygulama ile sağlıkta kalitenin arttırılmasının ve maliyetin düşürülmesinin hedeflenmiş olduğunu düşünüyorum. Fakat hastanın, hekime erişebilirliğinin artması otomatik olarak maliyeti arttırır. Hekime gitme ortalaması, yılda 2-3 iken bunun 11’e çıkması hedefleniyor. Burada maliyeti aşağı çekecek olan ise hastanın I.basamakta teşhis ve tedavi edilebilmesidir. Özellikle kronik hastalıklardaki ileriye dönük oluşacak iş gücü kaybı ve hospitalizasyon maliyetleri böylece azalacaktır. Ayrıca II. ve III. basamakta azalan hasta sayısı, buradaki hizmet kalitesini arttıracaktır.

W -Bildiğim kadarıyla haklısınız. I.basamak sağlık hizmetlerinde bazı kan tahlilleri yapılabilmekte. Bu da erken teşhis, daha etkin tedavi ve mevcut tedavinin de daha başarılı sürdürülmesini sağlıyor değil mi?

MS-Güzel bir tespit. Örneğin; kendi iştigal alanım olan diyabetten örnek verecek olursam; hasta sayısı son 10 yılda %100 arttı. Prevalans % 7.2 iken %13.4’e geldi! Artık diyabet + prediyabetik sayısı 10 milyona ulaştı. Diyabet olduğunu bilmeyenlerin teşhisi ise ayrı bir konu. Mevcut tedavileri devam eden hastaların başarılı tedavisi hala düşük:% 60. Hg A1C oranlarında maalesef başarılı değiliz. Komplikasyonlar ise maliyeti hayli arttırır. Örneğin; nefropatisi gelişen hastanın 1 yıllık hemodiyaliz masrafı, komplikasyonsuz diyabet tedavisinin 15 yılına eşit!

W -I.basamakta hem erken teşhis hem başarılı tedavi; daha da önemlisi tedaviye sadık kalma, hasta açısından ulaşılabilir kontrol merkezine yakınlık bu sistemin pozitif tarafları. Bunlar bir tarafa, tedavilerde reçete kısıtlaması doğru mu?

MS-Konumuza diyabetten devam edelim isterseniz. Türkiye’de yaklaşık 300 Endokrinoloji uzmanı var ve hasta sayısı 10 milyonu bulmaktadır. Şu anda mevcut olan uzman hekim sayısı ile bu hasta sayısı tedavi edilebilir mi? Bence mümkün değil. Tedavi protokolleri bellidir ve her dahiliye uzmanı olduğu gibi her aile hekimi de bunu uygulayabilir. Hangi vakaları sevk edeceği de zaten çok açıktır. Tedavi düzenlemeleri bu gerçekler üzerinden gidilerek planlanmalıdır. 

W -Sayı olarak 20.000’e ulaşan Aile Hekimlerine Vakfın amacı dahilinde eğitim ile bilinçlendirme ve bilgilendirme vermeyi amaçlıyor musunuz? Bu hekimlerin içinde sayısı az da olsa farklı uzmanlık dallarında hekimler de var. Hatta bu sisteme idari görevde kalan hekimler de dahil oldu.

MS-Bugün sistemin sadece %4’ünü Aile Hekimi Uzmanları oluşturduğundan dolayı, bu açıdan haklısınız. Bu portföy ülkemizde, yeterli Aile Hekimini bırakın, geneldeki hekim azlığı sebebi ile oluştu. Bu anlamda mezuniyet sonrası eğitimlere ihtiyaç fevkalade yüksektir. Vakıf olarak bu yönde çalışmalarımız var ve henüz yeni olmamıza rağmen ulusal düzeyde güz okulları ile başladık. Bunu  lokal toplantılar ile devam ettireceğiz. Biz kamu yararına olan Aile Hekimliğine % 100 destek olacağız.

W -Farklı iletişim kanallarını da kullanacak mısınız?

MS-Tabi ki de fakat bu hazırlıklarımız zaman alacak; burada çok güçlü bir altyapımızın olduğunu ifade etmek isterim.

W -Aile Hekimliği sisteminde direkt model alınan herhangi bir ülke var mı? Bu sistemi başarılı biçimde uygulayan bir ülke oldu mu? Hatta bu sistemden dönen oldu mu?

MS-Hayır yok; zaten doğru da olmazdı. Zira her ülke kendi gerçeklerine ve ihtiyaçlarına göre hizmeti şekillendirmeli diye düşünüyorum. Almanya, bizim hacmimizde bir ülke ve başarı ile devam etmektedir. Sistemden dönen herhangi bir ülke şu ana kadar yok.

W -Tüm Türkiye, Aile Hekimliği’ne geçince özellikle Medulla Sistemi ile devletin elinde çok güçlü bir veri birikecek, bundan istifade edebilecek misiniz? Devlet bunu nasıl değerlendirmelidir?

MS-Sağlık Bakanlığı’nın bilgi bankası oluşturma yönünde ciddi çalışmaları var ve bu verilerden mutlaka istifade edilecektir. Epidemiyolojik veriler ve kronik hastalıkların yönetimi konusunda bu verilerden yaralanılabilir. Sağlık bütçesinin daha maliyet etkin kullanımını sağlayacak önemli verileri barındırabileceğini düşünüyorum

W -Bu sistem ile ilaç tüketimi artar mı?

MS-Buna şöyle desek daha doğru olur; bilinçli ilaç tüketimi gelişir ve kronik hastalarda tedaviye uyum artar.

W -Sıkıntılar olsa da şu an pozitifsiniz değil mi?

MS-Bu geçiş döneminde pozitif olmak ve sisteme destek vermek bence çok önemli.

W -Yoğunluğunuz içinde bize zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.