Duayen ile Farmakoloji Üzerine Paylaşım


Prof.Dr.Süleyman Oğuz Kayaalp

Türkiye Bilimler Akademisi, Şeref Üyesi  

Farmakovijilans Derneği, Onursal Başkanı
                           

W-Sayın Hocam yoğun temponuz içinde bize zaman ayırdığınız için çok teşekkür ederiz. Winally web siteminizin lansman döneminde sizinle başlamamız bizim için büyük onur. Ülkemizde Farmakoloji denince her eczacı ve hekimin aklına gelen ilk isim siz olmaktasınız ve her birimiz eğitim hayatımızda sizin temel kitaplarınızı okuduk.  Bu noktada farmakoloji bilim dalının ülkemizdeki gelişimini ve geldiği noktayı bizimle paylaşır mısınız?

OK-Benim farmakoloji asistanlığına başladığım 1957 yılında  Türkiyede asgari laboratuvar donanımına sahip iki farmakoloji bölümü vardı ve biri farmakoloji bölümü İstanbul Ü. Tıp Fakültesinde  diğeri ise Ankara'da  Sağlık Bakanlığının Refik Saydam Merkez Hıfzısıhha  Enstitüsünde bulunuyordu ve hem Bakanlığa  hem de Ankara Ü. Tıp Fakültesine servis veriyordu.  Farmakoloji öğretim üyesi sayısı ise bir düzineyi geçmiyordu.

Bugün asgari donanıma sahip  farmakoloji bölümü sayısının  kırk dolayında olduğunu ve öğretim üyesi sayısının  200’ü geçtiğini söylersem gelişmenin büyüklüğünü  somut olarak betimlemiş olurum

W-Yakın tarihimizde sağlık alanında İlaç Sanayini de yakından ilgilendiren birçok düzenleme yapıldı: *GMP, GCP, GLP, Biyoeşdeğerlik, Farmakovijilans uygulamaları gibi. Sizce bunların haricinde hâlâ eksik kalan düzenlemeler var mı? Batıyı biraz geriden takip ettiğimizi ifade edebilir miyiz?

OK-Belirttiğiniz türden düzenlemeler bağlamında Batı ülkelerinin gerisinde olduğumuzu söylemek mümkün değil. Ancak yapılmış düzenlemelerin güncellenmesi bakımından  maalesef geri kalmamız söz konusudur. Örneğin günümüzdeki Biyoyararlanım/ Biyoeşdeğerlik  Yönetmeliği AB’nin 1991’de yürürlüğe koyduğu   eski  Biyoyararlanım ve Biyoeşdeğerlik Araştırması Kılavuzuna dayanır. AB ilaç düzenleme makamı olan EMEA ,2002 yılı başında  yeni Kılavuzunu yürürlüğe koymuştur. Aradan dokuz yıl geçmesine karşın Yönetmeliğimiz  güncellenmemiştir. İlaç Araştırmaları Yönetmeliği bağlamında da geri kalma söz konusudur, ancak  yasal engel çıkmasaydı Bakanlık bunu birkaç yıl önce güncelleyerek yürürlüğe koymuş olacaktı. Halen bu yönetmelik , yasa hükmünde bir düzenleme ile  güncellenmiş ve yakında yürürlüğe girmesi beklenmektedir.

W- Ulusal ilaç sanayinde gerekli düzenlemelerin zamanında yapılmamış  olması ilaç sanayimizin dünyaya adaptasyonunda zorluk yaşamasına, saha dışına çıkmasına neden oldu diyebilir miyiz? Örneğin Biyoeşdeğerlik hakkında düzenleme 1994 yılında yapıldı fakat uygulama 2000 yılında başladı.

Bu düzenlemelerin hayata geçmesi ile ulusal sanayi uluslar arası rekabete uyum sağlayabildi mi?

OK- Ulusal ilaç sanayi kuruluşları , başta araştırıcı (inovatif) ilaç firmaları olmak üzere kendi iç düzeni ve çalışma prosedürleri ile   ilgili düzenlemeleri  genelde pek gecikmeden yaparlar. Onların üretim, ruhsatlandırma ve diğer süreçler bakımından tabi oldukları ulusal düzenleme makamı olan İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğünün  yapması gereken düzenlemeler , istisnalar hariç, kısmen hükümetlerimizin AB’ye uyum çerçevesi içindeki çabaları ile  , fazla bir gecikme olmadan yapılmaktadır.

W-Orijinal ilaç ve jenerik ilaç kavramını nasıl algılamalıyız?

OK-Bu iki kavram gayet somut kavramlardır ve algılama sorunu  ile malul değildir.

W-Biyoeşdeğerlik terapötik eşdeğerliğin ölçüsü müdür?

OK- Biyoeşdeğerlik ;  objektif olarak ispatlanması  zor ve  masraflı olan, çok sayıda gönüllü ile çalışmayı zorunlu kılan ,geniş ve sofistike altyapı gerektiren, etik, istatistiksel değerlendirme  yönü görece daha sorunlu olan terapötik eşdeğerliği kanıtlamanın  “yerini-tutucusu”dur, bu anlamda ölçüsüdür diyebiliriz.

W-Ülkemiz yurtdışına biyoeşdeğerlik, terapötik eşdeğerlik gibi çalışmalar için oldukça yüksek bedeller ödedi. Sizce bu çalışmalar niçin ülkemizde yapılmadı?

OK-Bu ve benzeri çalışmalar ifadenizi biyoeşdeğerlik anlamında algılıyorum. Biyoeşdeğerliği kanıtlama için gereken  laboratuvar , diğer tesisler , enstrümantasyon, uzman ve diğer insan gücü çeşitleri  bakımından  başlangıçta doğal olarak yerleşmiş olanaklar Türkiyede yoktu. Bu bağlamdaki gecikme ve dışarıya bağımlı kalma buna bağlıydı. Ancak akademik ve endüstriyel kuruluşların  yerli olanakları mobilize etme bakımından konuya yeterince sahip çıktıklarını da söyleyemeyiz. Başlangıçta üzerinde çalışma yapılması gereken büyük ürün stoku tükendikten sonra  çalışma alanının doğal olarak daralması da bu konuda yatırım yapmanın cazibesini düşürmüş olabilir.Günümüzde bu konudaki eksiklik büyük ölçüde giderilmiştir.

W-İlaç firmaları akademik kurumlar ile nasıl bir işbirliği içinde  olmalı, mevcut durumda bu işbirliği istenilen düzeyde midir?

OK- Türk akademik ve teknolojik kuruluşlarında kendi duvarları dışına çıkıp ülke sanayii ile işbirliği yapma geleneği yakın zamana kadar olmadığından ,işbirliği eskiye göre biraz ivme kazansa bile hala yeterli değildir. Üniversiter kuruluşlarda  akademik personelin motivasyonu  , çoğu zaman yapılan çalışmanın sonucunun  akademik yükseltilmede  ne kadar payı olduğuna bağlıdır. Sanayi ile işbirliği bu bakımdan prim yapan bir  manevi getiri sağlamaz. Maddi getirisi de mevcut ücret sisteminde fazla budandığı için  yeterli sayılmaz.  Patent alma ve ülke ekonomisine parasal katkı sağlayan çalışma  yapma da  akademik kuruluşların yöneticilerinin ve üst örgütlerinin gözünde , prestijli bir dergide yapılmış bir bilimsel yayın veya  eğitici bir kitap yazma  ile  aynı derecede değerli  bir başarı  olarak değerlendirilmez, Halen bu iki tür faaliyet arasında bir boşluk vardır ve bu boşluğun doldurulması gerekir. Ancak uygulama düzeyinde son yıllarda büyük üniversitelerimizin kampuslarında   teknokent ve benzeri uygulamalara başlanılması ve buraların nerdeyse bir organize sanayi bölgesi görünümü kazanması , akademik ve teknolojik rönesansımızın  işaretleri olarak görülmelidir.

W-Türkiye İlaç pazarı özellikle 2002 sonrası hem tutar hem kutu olarak dünya ortalamaları üzerinde büyüyerek gelişti. Aynı gelişme Ar&Ge ve Klinik Araştırmalara yansıdı mı? Yanılmıyorsam innavator firmaların AR-GE harcamaları cirolarının %15 ni oluşturmakta.
.
OK- İlk iki cümlenizde belirttiğiniz iki olgu arasında mutlak bir bağıntı yoktur. Şöyle ki inovatif ilaç endüstrisi için Ar&Ge varolma nedenidir, bu sektörde araştırma ve geliştirme ile ciro ve kar artması arasında birebir ilişki vardır. Jenerik ilaç endüstrisinde  böyle bir sıkı bağıntı yoktur, hatta aşırı AR&Ge yatırımı getiri bakımından kayıp sayılabilir.

W-Bir ilacın bulunması veya geliştirilmesi bizim için hayal mi? Bu konuda aşılması gereken engeller ve kat edilmesi gereken mesafeler nelerdir?

OK-Bu konuda daha önce yapılmış söyleşilerim  vardır, onlara bakılabilir. Kısaca söylemem gerekirse elinizin altında bulduğunuz ve geliştirdiğiniz ilacı  paraya çevirebileceğiniz geniş ve stabil bir global pazarınız  ve pazarlama örgütünüz varsa ilaç geliştirme hayal  sayılmaz.

W-Bu konuda ulusal bir politikamız var mı?

OK- Ulusal bir devlet politikası,gördüğüm kadarıyla yoktur.  Özel sektör de bu alanda  ekonomik ödül  sezgisi alırsa politika geliştirebilir.

W-“Akılcı İlaç Kullanımı” konusunda toplum hatta sağlık camiası olarak bir bilinç sorunumuz var mıdır? Sağlık bakanlığı, akademik kurumlar ve derneklerin faaliyetleri ile sizce başarılı sonuç alınabilecek mi?

OK- Akılcı ilaç kullanımı konusunda gerek Sağlık Bakanlığı ve  SGK gibi resmi kuruluşlar , gerekse Türk Farmakoloji Derneği, ilgili fakültelerimizin farmakoloji bölümleri ve öğretim üyeleri giderek artan yoğun bir etkinlik içindedirler. Akılcı ilaç kullanımı Türkiyede Tıp ve Eczacılık Fakültelerinde resmi ders müfredatı içine birkaç yıldır girmiş durumdadır. Bu çabaların giderek daha fazla başarı kazanacağından kuşku duymuyorum..

W-Etik kurulların oluşumu, gelişimi nasıl oldu? Bu oluşum ilaç sanayine ne kazandırdı?

OK- Etik kurul düzeni Türkiyede 1993 İlaç Araştırmaları Yönetmeliği ve. bir genelge içinde yayımlanan , 1995 tarihli İyi Klinik Uygulamaları Kılavuzu çerçevesinde kurulmuş ve gelişmiştir. Bu konuda inovatif ilaç sanayii başta olmak üzere bazı sanayi kuruluşlarımız araştırıcıların eğitimi ve düzenlemelere uyumu konusundaki etkinliklere yakından destek vermişlerdir.

Ancak bu Yönetmeliği güncelleyen yeni bir yönetmelik taslağı (Beşeri Tıbbi Ürünlerin Klinik Araştırmaları Hakkında Yönetmelik)  2010 yılı başlarında , yayımlanmadan önce yapılan rutin Danıştay denetimine  takılmış ve Danıştay bu tür düzenlemelerin yasa hükmünde bir düzenleme ile yapılması  gerektiğine karar vermiş ve Bakanlık bu karara uymuş , yönetmelik yerine yasa tasarısı hazırlamıştır. Yasanın  bu yılı içinde TBMM onayından geçmesi beklenmektedir. Böylece gönüllü insanlarda tıbbi ilaç araştırmalarının yapılması süreci ve  ulusal etik kurul  düzeni   yönetmeliğe göre daha sıkı  ve daha istikrarlı bir yasal düzenleme altına alınmış olacaktır.

W-Yıllık ilaç tüketimiz yaklaşık olarak; serbest pazar + hastane + bakanlık aşı vb ile birlikte 11 milyar dolar. Dişhekimleri ile birlikte 14O.000 hekimimiz, 25.000 eczacımız ve 1.400 hastanemiz mevcut. Bunların yanında ise sadece 4 tane Faz 1 farmakokinetik çalışma merkezimiz var. Bu durumu nasıl yorumluyorsunuz?

OK-Yukarıda belirttiğim gibi  ilaç cirosu, tedavi  ve sağlık bakım ağının bir ülkedeki genişliği ile  farmakokinetik çalışma merkezi sayısı arasında  birebir bağıntı yoktur. O nedenle sorunuzda sergilediğiniz olgular arasında mutlak bir çelişki veya uyumsuzluk yoktur.  Çalışma fazlarına girmek istemiyorum. Ancak şunu belirtmeliyim ki  faz 1 denemeleri insanlar üzerindeki ilaç denemelerinin en kritik dönemini oluşturur. Ama Türkiyede yapılan faz 1 denemelerini tüme yakını biyoeşdeğerlik çalışmalarıdır. Biyoeşdeğerlik çalışmaları  yasal olarak faz 1 deneme kabul edilir.  Denenen ilaç yeni bir molekül değil , insanlarda  önceden beri kullanılan  bir orijinal ürün ve onunla aynı molekülü içeren bir jenerik ilaç ürünüdür. Bu jenerik ürün yeni olduğu için, içindeki molekül yeni bir ilaç olmadığı halde  bu tür denemeler faz 1 deneme sayılır.

W-Söyleşimiz yoğun geçmekte fakat sıcak bir konu hakkında kısa görüşünüzü alıp sonra tekrar bu konuda kapınızı çalmak isterim; 1993 yılında yayınlanan ve aynı yıl yürürlüğe giren “İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” Türkiye’de ilaç araştırmaları ile ilgili düzenlemeyi uluslararası normlara uygun hale getirmişti. Fakat TC Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu,  23.12.2008 tarih ve 27089 sayıyla Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren Klinik Araştırmalar Yönetmeliğinin yürürlüğünü 2010/164 numaralı kararıyla durdurdu. Bu noktaya nasıl gelindi ve şu an ki fiili durum nedir?

OK-TC Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunun  kararı belirttiğiniz gibi geçici bir duraklamaya neden olmuşsa da uygulamanın  dayanağını yönetmelik hükmünden yasa hükmüne yükseltmiş ve sağlamlaştırmıştır. Bu, hukuken olumlu bir gelişmedir.
Şu an üniversite hastanelerinde geçici bir düzenleme ile etik kurullar kurulmuş ve çalışmaya başlamıştır. Sağlık Bakanlığı ve diğer üniversite-dışı  eğitim ve araştırma hastanelerinde uygulamanın başlaması için yukarıda sözünü ettiğim yasanın çıkması beklenmektedir.

W-Kanıta dayalı tıp kavramı ülkemiz bürokratlarında ve akademik çevrelerinde gerçek anlamıyla algılanıyor mu? 

OK-Kanıta dayalı tıp kavramının anlam ve önemi sadece bürokratları ve akademik çevreleri değil, bütün reçete yazan hekimleri kapsar .

Bu kavram  Sağlık Bakanlığında Ruhsatlandırma sürecinde ve SGK’de  geri ödemeye  dahil edip etmeme sürecinde  artık uygulamaya girmiş sayılır. Hekim ve eczacıların eğitimine  de giderek artan bir şekilde girmesi beklenir.

Uygulamaya olgu bazında girmesinin önemi, kısıtlı zamanda çok hastaya bakmaya yönelmiş olan  birinci basamak sağlık hizmetleri ile  daha fazla anlam  kazandığı , hastanın daha kapsamlı ve daha derinden incelenmesi gereken üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde aynı değildir.

W-Hem eczacılık hem de tıp fakültelerinde dekanlık yaptınız ve akademik hayatın hep içinde oldunuz. Ülkemizde tıp ve eczacılık eğitiminde sizce aşılması gereken sıkıntılar nelerdir? Verilen eğitim sonucunda mezun olan eczacıların ve hekimlerin kendilerini yetersiz hissettikleri oluyor mu?

OK-Birinci sorunuz çok geniş kapsamlı olduğu için yer  ve bağlam sorunu nedeniyle bunu atlayalım. 

İkinci sorunuza gelince, Tıp hızlı gelişen bir  meslek ve öğrenim alanı olduğu için fakülteden mezun olduktan sonra geçen süre ile orantılı bir boyutta   eczacı ve özellikle hekim kendini görece yetersiz hisseder.  Eğer hekimler için düzenli ve işlerlik kazanmış bir mezuniyet-sonrası sürekli eğitim mekanizması kurulmamışsa  bu yetersizlik kaçınılmazdır. Bu tür eğitim makul ölçüler içinde eczane eczacıları için de düşünülmelidir. Bu tür eğitimin  özellikle taşrada,  bazı sağlık mesleği mensupları tarafından zaman kaybı ve hastanın gözünde imajını çizdirme olayı olarak algılanabildiği de bilinmelidir..
Ayrıca hekim ve eczacı kendini eğitmek zahmetini göze almazsa ve sorumluluğunu yeterince algılamazsa ve yeterince mükemmeliyetçi bir yaradılışta değilse  yetersiz kalma kaçınılmaz bir durumdur.

W-Ülkemizde hekim sayısının Avrupa birliği ve OECD ülke ortalamalarının gerisinde olması sağlık alanında hizmet yetersizliğine yol açıyor olabilir.  Peki bu durum bir şekilde reçetelerde daha fazla ilaç yazılmasına yol açıyor olabilir mi?

OK- Bu sorunun kurgusu bana  uygun gelmedi ve izninizle yanıtlamayacağım.

W-Sevgili Hocam bu güzel paylaşım için çok sağolun,

OK’nin notu: Etik kurul uygulamalarının son durumu hakkında beni bilgilendiren değerli meslektaşım.Dr. Hanefi Özbek’e teşekkürlerimi sunarım.

*
GMP: Good Manufacturing Practice ( İyi üretim Pratiği )
GLP: Good Laboratory Practice (İyi Laboratuar Pratiği )
GCP: Good Clinical Practice (İyi Klinik Pratiği)