Ana Sayfa Görüşler Bakanlık MR Kontrastlarda Yüksek Riskli Ürünlere Dikkat Çekti

Bakanlık MR Kontrastlarda Yüksek Riskli Ürünlere Dikkat Çekti

131
0
Paylaş

W- Dr.Yıldıray Bey özel bir konuda uzman görüşlerinizi almadan önce sizi kısaca tanıyabilir miyiz ?

Y.G.- Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinden 1988 yılında mezun oldum. Zorunlu Kamu görevinden sonra 1993 yılından itibaren İlaç sektöründe yurt içi ve yurt dışı ilaç Pazarlama, Satış, Medikal ve Ruhsatlandırma Departmanlarında görev aldım. Halen Guerbet İlaç’da Medikal ve Ruhsatlandırma Direktörlüğü görevini sürdürüyorum.

W- Sağlık Bakanlığı TİTCK Risk Yönetimi Dairesi, Ağustos ayında radyoloji uzmanlarına yönelik bir  bilgilendirme mektubu yayınlayarak, Manyetik Rezonans görüntülemede kullanılan kontrast ajanlara dikkat çekti. Bu mektubun ne anlama geldiğini ve Bakanlığın neden böyle bir mektup yayınladığını açıklar mısınız?   

Y.G.- Radyoloji kliniklerinde Manyetik Rezonans görüntülemede (MRG), lezyon tespiti ve tanısal değerlendirme amacıyla, gerek görüldüğünde Gadolinyum iyonu içeren yüksek paramanyetik ürünler kullanılmaktadır. Gadolinyum iyonu serbest halde iken toksik etkiler gösteren, özellikle kalsiyum, bakır, çinko ve demir gibi metabolik faaliyetlerde katalizör rolü oynayan elementlerle rekabete girmek suretiyle bazı hayati metabolik faaliyetleri (sinir iletisi, kas kasılması, kanın pıhtılaşması gibi) olumsuz etkileyebilen 3 değerlikli bir iyondur. Gadolinyum iyonu serbest halde iken hiçbir şekilde vücuttan uzaklaştırılamamakta, ancak şelat denilen kimyasal yapılarla bağlanarak uygulanması halinde böbrekler yoluyla atılabilmektedir.

1988 yılından itibaren MRG’de kullanılan Gadolinyum bileşikleri, çeşitli kimyasal yapılarla bağlanmak suretiyle şelat yapı oluşturularak daha güvenli hale getirilmişlerdir. Bununla birlikte, bağ yapılarındaki farklılıklardan dolayı farklı invivo ve iv-vitro stabilite değerleri sağlamaları sebebiyle, her biri farklı güvenlik profiline sahiptir.

Bu nedenle, özellikle 2006 yılında bu grup ürünler için tanımlanan NSF (Nefrojenik Sistemik Fibrozis) olgularından sonra, tüm dünya sağlık otoriteleri tarafından, MRG’de kullanılan kontrast ürünlerle ilgili güvenlik profilerine ilişkin değerlendirme ve güncellemeler, daha büyük bir hassasiyetle devam etmektedir. Radyoloji alanındaki her uluslararası kongre ve sempozyumda mutlaka kontrast madde güvenliğine ilişkin son bilgiler aktarılmaktadır. ABD ve Avrupa’da sağlık otoriteleri ve Radyoloji Dernekleri, bu grup ürünlerdeki farklı güvenlik profillerine dikkat çekerek, ürünleri farklı risk sınıflarına ayırmış ve özellikle yüksek riskli ürünlerin kullanımı halinde alınması gereken tedbirleri vurgulayan kılavuzlar yayınlamışlardır. Bu ülkelerde, kılavuzlar sonrası hasta güvenliğine ilişkin olarak hekimler riskli sınıftaki ürünlerden olabildiğince kaçınarak daha güvenli ürünlere olan taleplerini artırmışlardır.

Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Risk Yönetim Daire Başkanlığı, 16.08.2013 tarihinde yayınladığı “Gadolinyum içeren kontrast maddeler hakkında Doktor Bilgilendirme Mektubu“  ile bu konudaki duyarlılığı hatırlatma gereği duymuştur.

W- Nefrojenik Sistemik Fibrozis hakkında ne biliyoruz? Ülkemizde de bu vakalar tesbit edildi mi?

Y.G.- Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) nadir görülen, cilt ve bağ dokularında fibrozis ile karakterize, klinik seyri değişkenlik gösteren, edinsel bir sistemik hastalıktır. Klinik olarak ölüme kadar varabilen ciddi olumsuz sonuçlar doğuran NSF daha çok ekstremitelerde ve gövdede nonspesifik dermatolojik bulgularla kendini gösteriyor. Bunlar arasında ciltte kızarıklık, papüller, plaklar, kalınlaşma ve sertleşme ve deride zamanla gelişen portakal kabuğu görünümü sayılabilir. Ayrıca eklemlerde kontraktürler meydana gelebilir. Zamanla iç organlarda da fibrozis ile ile seyreden, agressif bir klinik seyir görülebilir. Bu hastalar çoğunlukla günlük yaşam aktivitelerini tek başlarına gerçekleştiremeyecek düzeyde bağımlı hale gelirler.

Gadolinyum içeren kontrast madde (GBKM) kullanımının NSF oluşumunu tetiklediği düşünülmektedir. Ayrıca tekrarlayan enjeksiyonlarda NSF görülme sıklığı artmaktadır.  Gadolinyum enjeksiyonundan haftalar hatta aylar sonra bu klinik durumun ortaya çıkması nedeniyle, çoğunlukla bu hastalar öncelikle dermatoloji polikliniklerine başvurmakta, ancak öykülerinde büyük bir olasılıkla geçirilmiş bir radyolojik tetkik veya kontrast enjeksiyonu sorgulanmamaktadır. Literatürde, tanı konamadan hayatını kaybeden, ancak otopsi sonucunda NSF tanısı doğrulanan hastalar vardır. Ülkemizde bu güne kadar herhangi bir vaka yayınlanmadı. Ancak özellikle yüksek riskli ürün uygulanan hastaların kayıtları ve uzun dönemli takipleri ne yazık ki ülkemizde yapılamadığı için, gerçekten de bir vaka olup olmadığını söylemek mümkün değil.
Ayrıca bu ürünlere bağlı tek komplikasyon NSF değil. Uzun dönemli takip edilen hastalarda NSF olmaksızın kemiklerde, dişlerde, korneada, kalp kası, plevra gibi organlarda da gadolinyumun birikimi gösterilmiştir. Bu birikimin uzun vadede nelere yol açacağına dair henüz yeterli kanıt da yoktur.

W- Bu durumda, gadolinyum içeren bu ürünlerin kullanımından kaçınmak daha doğru olmaz mı? Neden hala kullanımı devam ediyor?

Y.G.- Bu kılavuzlar ve uyarılar sonrası bir “kontrast fobisi” oluşmasına gerek yok aslında. Sadece hastaların korunması için uyarılara dikkat edilmesi yeterli olur. Gadolinyum, Manyetik rezonans görüntülemede en iyi sinyali oluşturan madde olduğu için tanıya ulaşmada radyologlara çok ciddi katkı sağlıyor. Bu nedenle gadolinyuma daha iyi bir alternatif oluşuncaya kadar kullanımı devam edecektir. Ayrıca, gadolinyum içeren her ürün aynı riskte değildir. Örneğin, dünyada bu güne kadar yayınlanan NSF olgularının hemen tamamında, 3 ürününün kullanılmış olduğu belirlenmiştir.  Bunların kimyasal yapılarındaki farklılık nedeniyle, stabilite değerlerinin diğerlerine göre oldukça düşük olduğu ve gadolinyumun vücutta serbest hale geçme potansiyelinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle bu üç ürün “Yüksek riskli ürün” olarak sınıflandırılmıştır. Ülkemizde de kullanımda olan bu ürünler için kılavuzlarda özel tedbirler tanımlanmıştır.

Öte yandan kimyasal yapılarından dolayı daha güvenli ürünler de mevcuttur. Bu ürünler için bu koşullar yumuşatılmıştır. Zaten Avrupa ülkelerinde yüksek riskli ürünlerin kullanımı ciddi oranda azaltılmış, daha güvenli ürünler tercih edilmeye başlanmıştır. Ülkemizde henüz bu değişimin olduğunu söyleyemeyiz. Zaten Sağlık Bakanlığının duyurusu sanıyorum bu açıdan da büyük önem ve anlam taşıyor.

W- Radyoloji departmanlarında hastalara fizik muayene yapılmadığına göre, hastayı bu risklerden korumak için radyologun bilmesi ve alması gereken tedbirler nedir?

Y.G.- Öncelikle hastanın böbrek fonksiyonlarının bilinmesi gerekiyor. Bu ürünlerin tamama yakını böbrekler yoluyla atıldığı için, yüksek riskli ürünlerde glomerüler filtrasyon hızını hesaplamak zorunlu. Aksi halde bu ürünlerde birikim ve komplikasyon oluşma riski mevcut. Örneğin yüksek riskli sınıfta yer alan ürünlerin ileri derecede böbrek yetmezliğinde, hamilelerde ve 1 yaşın altında kullanımları kontrendikedir, 65 yaşın üzeri hastalar özellikle olmak üzere, tüm hastalarda uygulanmadan önce böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi zorunludur. Bu riskli ürünlerden herhangi biri emziren bir anneye uygulanacaksa, emzirmeye 24 saat ara vermesi ve sütünün boşaltılması önerilmektedir. Bu grup ürün kullanılan hastaların mutlaka ürün adı ve dozu ile birlikte kayıt altına alınması ve uygulama sonrası takibe alınması gerekmektedir.

Oysa düşük risk grubundaki ürünler, mutlaka kontrastlı tetkik gerektiği durumlarda, en düşük dozda olmak kaydıyla, ileri evre böbrek yetmezliği olan hastalarda bile kullanılabilmektedir.

Bunun dışında American College of Radiology (ACR), 2007 ‘de yayınladığı kılavuzda, riskli hasta tanımını genişleterek, böbrek yetmezliği, diyaliz hastaları veya 60 yaş üzeri hastalar dışında, diyabet veya hipertansiyon tanısı almış hastaları, karaciğer yetmezliği olan hastaları ve karaciğer transplantasyon adayı ya da geçmişi olan hastaları da riskli hasta olarak tanımlamakta ve bu hasta gruplarında söz konusu yüksek riskli ürünlerin kullanılmaması konusunda uyarmaktadır. Eğer kendilerine kontrastlı bir MR tetkiki yapılacaksa, hastaların bu risklerden birini bile taşımaları halinde radyoloji uzmanını ilaç tercihi konusunda uyarması gerekmektedir.

Ülkemizde bu riskleri taşıyan hasta grubu oldukça fazladır. Örneğin Türkiye Sağlık İstatistikleri verilerine göre, ülkemizde sağlık kuruluşlarına yapılan poliklinik başvurularının %12,7’sinde hipertansiyon, %6’sında diyabet tanısı konulmaktadır. (Kaynak: Türkiye Sağlık Araştırması, 2010) Yani hasta radyolojiye başvurduğunda, herhangi bir klinik bulgu olmadan da riskli hasta durumunda olabilir.

Ayrıca, Türkiye 2010 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu’na göre, hemodiyaliz programına alınan hastaların, altta yatan etyolojik nedenlere göre dağılımına bakıldığında, ilk iki sırada Diyabet (%32,7) ve Hipertansiyon (%26) gelmektedir.

Başka bir deyişle, Diyabet veya hipertansiyonu olan hastaların kontrol altına alınmadığı takdirde ileride böbrek yetmezliği ve nihayetinde diyaliz hastası olma riskleri çok yüksektir. Bu hastalarda, klinik böbrek yetmezliği bulgusu olmasa bile, proteinuri olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle klinik bulgu veren böbrek yetmezliği olmadan da, diyabet ya da hipertansiyon varlığında yüksek riskli ürünlerin kullanılması, bu hastalarda yan etki görülme riskini artırmaktadır. 

W- Son olarak ülkemizde kullanılan ürün dağılımı nasıldır? Hastalarımızı yeterince koruyabiliyor muyuz?

Y.G.- Reçeteli satış analizlerine bakıldığında ülkemizde en fazla reçete edilen ürün grubunun, tüm MR kontrastların %53’ü ile yüksek riskli ürün grubuna ait olması dikkat çekicidir. (litre bazında Omniscan %35, Magnevist %9, Optimark %7 ve Emaray %2) (Kaynak: IMS verileri 2011 -2012 -2013 yılları, MR kontrast Madde Pazarı litre raporu). Oysa Avrupa ülkelerinde yatan hastalar dahil bu oran %25’in altına gerilemiştir. (kaynak: ECMIG 2002 – Q3 2012, from W&W Services, Inc.)

Ancak yıllar içerisinde ülkemizde de güvenli kontrast bilincinin henüz yeterli olmamakla birlikte geliştiğini söyleyebiliriz. Sağlık Bakanlığının ve Sosyal Güvenlik Kurumunun kontrastlarla ilgili tanımlamaları ve duyuru yayınlamaları da konunun önemine dikkat çekmiştir.

W- Değerli görüşlerinizi paylaştığınız teşekkürler.

Bilgi için: Ülkemizde ruhsatlı MR Kontrast Ürünler

RİSK
SINIFI
FİRMA ÜRÜN ADI Etken Madde Molarite
Yüksek Riskli OPAKIM OMNISCAN 10-15-20 ml. Gadodiamid 0,5 M
  BAYER MAGNEVIST 10-15-20 ml. Gadopentetat 0,5 M
  MALLINCRODT OPTIMARK 10-15-20 ml. Gadoversetamid 0,5 M
  BIEM EMARAY 10-15-20 ml Gadopentetat 0,5 M
Orta Riskli GUREL MULTIHANCE 10-15-20 ml. Gadobenat 0,5 M
  BAYER PRIMOVIST 10 ml. Gadoksetik asit 0,25 M
Düşük Riskli GUERBET DOTAREM 10-15-20 ml. Gadoterat 0,5 M
  BAYER GADOVIST 7,5-15-30 ml Gadobutrol 1,0 M

 

CEVAP VER

Lütfen yorumunuzu girin!
Lütfen adınızı buraya girin